制度の概要

高額療養費制度とは、1か月（毎月1日〜月末）に支払った保険診療分の自己負担額が一定の上限を超えた場合に、超えた分が払い戻される、または窓口での支払いが上限までに抑えられる制度です。

上限額は、年齢と所得区分によって決まります。

同じ健康保険に加入している同一世帯の自己負担は合算できます（同じ月内であれば病院と薬局の分も合算可能です）。

※70歳未満の方は、1つの医療機関ごとの自己負担額が一定額以上の場合に合算対象となります。

上限額について

自己負担の上限額は、年齢（70歳未満・70歳以上）および所得区分により異なります。

• 70歳未満の方：所得区分ごとの月額上限あり
• 70歳以上の方：外来の個人上限と世帯上限が設定されています

また、過去12か月のうち3回以上上限に達している場合は、4回目から「多数回該当」となり、上限額が引き下げられる仕組みがあります。

※上限額は制度改定により変更されることがあります。

最新の金額や詳細は厚生労働省またはご加入の保険者（協会けんぽ・健保組合・国民健康保険など）へご確認ください。

一部の健康保険組合や共済組合では、高額療養費制度よりも自己負担の上限額を低く設定しているところもあります（付加給付制度）。

利用方法（患者さまの手順）

１－１事前申請

「限度額適用認定証」（または低所得者の減額認定証）を保険者へ申請します。

これにより、その月の窓口支払いが上限額までに抑えられます。

※マイナ保険証を利用されている場合は、認定証の提示が不要な場合があります。

１－２ 医療機関・薬局で提示

同じ月であれば、病院と薬局の自己負担額は合算対象となります。

２　後日払い戻し

認定証を事前提示せずに3割負担で支払った場合でも、後日申請することで払い戻しを受けることができます。

よくあるご質問

Q. 自己注射の薬（院外薬局受け取り）も対象ですか？

A. はい。保険適用分であれば、同じ月の医療機関と薬局の自己負担は合算されます。

Q. 月をまたぐとどうなりますか？

A. 制度は月単位で判定されます。高額な医療費が同じ月にまとまると上限に達しやすくなります。ただし、治療日程は医学的安全性を最優先に決定します。

Q. 何度も使うと上限は変わりますか？

A. 過去12か月で3回以上上限に達した場合、4回目から多数回該当となり、上限額が引き下げられます。

対象外となる費用

以下は高額療養費の対象外です：

• 自由診療（保険外診療）
• 差額ベッド代
• 文書料
• 交通費　など

保険適用分のみが計算対象となります。

ご注意

高額療養費制度の詳細や上限額は、加入している健康保険の種類や所得区分により異なります。また、制度改定が行われる場合があります。

正確な金額や申請方法については、必ずご加入の保険者へご確認ください。